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名中醫談健康系列(10)︱陝西省名中醫李治牢:皮膚病辨證論治技巧
來源:名醫館 編輯:葉輝 點擊數: 發表時間:2017-08-11 08:26:05
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核心提示:李治牢教授專長(擅長病種):對皮膚常見病及銀屑病、白癜風、痤瘡、濕疹皮炎、脫發、慢性瘙癢等疑難病的治療有獨到見解和顯著療效。

李治牢教授專長(擅長病種):對皮膚常見病及銀屑病、白癜風、痤瘡、濕疹皮炎、脫發、慢性瘙癢等疑難病的治療有獨到見解和顯著療效。


        皮肤病发于体表,有显著的局部特征,易于诊治,严重者多脏器损害,危及生命。对不同皮疹的认识鉴别对诊病尤为重要,故临床辩证必望皮损之形态、闻语声之强弱、问病史及症状、触包块之性质,详审证候,以辨寒热虚实,根据疾病的差异,因人、因时、因地有所侧重,四诊合参,详细辩证。       

首先望皮膚病損:根據皮損發生時間及性質不同,常分爲原發性和繼發性兩大類,其中原發性皮損由皮膚病的組織病理變化直接産生,對皮膚性病的診斷具有重要價值;如斑疹色紅者,多由風熱、血熱、熱毒內蘊所致;丘疹多爲風熱血熱;風團紅色者爲風熱,白色者爲風寒;結節多由氣血瘀滯;疱疹爲濕熱或熱毒;膿疱爲濕熱或熱毒熾盛;臨證中對于病變過程中出現相類似皮損的疾病,應注意鑒別,以水疱爲例:兒童或成人水痘爲向心性、散在分布的小水疱,有臍窩狀凹陷,周圍有紅暈,疱疹常對稱,且同一部位可見不同時期的皮損,伴發熱、咽紅,扁桃體腫大、膿點等上呼吸道炎症;小兒手足口病好發于手足口部,表現爲散在水疱伴單側或雙側乳蛾;單純疱疹表現爲成群狀粟米至綠豆大水疱發于口周、鼻孔周圍等皮膚黏膜交界處;帶狀疱疹皮損爲單側沿頸部、胸肋部等分布的簇集狀小水疱;尋常型天疱瘡皮損爲薄壁松弛大水疱,易于破潰形成糜爛面;膿疱瘡好發于暴露部位,膿疱壁薄易破潰;膿疱型銀屑病則好發于掌跖,表現爲無菌性小膿疱。因此詳辨皮損及發病部位有助于明確診斷,正確治療。繼發性皮損是由原發性皮損因再掻抓、治療不當演變而來,對疾病診斷有參考價值。皮膚鱗屑若急性病後見之多爲余熱未清,如紅皮病後期多爲細小糠秕狀鱗屑,慢性病見之多爲血虛風燥、膚失濡養,如銀屑病,呈大片銀白色鱗屑;糜爛多屬濕熱爲患;潰瘍多爲熱盛肉腐而成;痂呈膿痂者爲熱毒未清,如膿疱瘡抓破後,血痂爲血熱傷絡血溢引起,如皮膚瘙癢症,脂痂爲濕熱所致;抓痕多爲風盛或內熱;皲裂爲血虛風躁;苔藓樣變多爲血虛風燥、肌膚失養;色素沈著多爲肝郁或腎虛;萎縮多因氣血兩虛、營衛失和、肌膚失養而成。掌握這些基本皮損及病因辨證,對皮膚病的診斷和治療非常重要。

望舌:如舌質紅,在皮膚科疾病多見于熱證或實證,如顔面生疔,熱毒熾盛、嬰兒濕疹、口瘡;慢性病舌紅少苔,多屬陰虛內熱;如舌質紅绛,屬于肝腎陰虧,毒熱擾陰,病情較重,見于大疱性表皮松解型藥疹、紅皮病;舌淡紅而白,多爲氣血兩虛,如産後荨麻疹;舌淡紅有裂紋舌見于膿疱型銀屑病;胖嫩而舌邊伴有齒痕,多爲氣虛、陽虛,如紅斑狼瘡患者後期;青紫舌,多屬瘀血阻絡,見于老年患者疱疹後遺神經痛合並冠心病等;膩苔爲濕邪重,多見于急性濕疹、帶狀疱疹及痤瘡患者。

 聞診:臨證中,患者聲重而粗,煩躁多言爲實證、熱證,如頭部多發疖腫;如聲低而細,多爲虛證、寒證。紅皮病後期、系統性紅斑狼瘡患者、脫疽患者因肝腎虧虛,多語聲低微;粉刺、脂溢性皮炎患者面部油膩、膿疱等表現爲腸胃濕熱者,多伴口氣臭穢;癰疽潰瘍、糖尿病足等患者軀幹或足部有破潰瘡面,未經正規治療,多有腥穢惡臭之味;夏日,腋臭患者多有腋下多汗、粘膩、狐臭氣味;兒童頭部糜爛結有黃痂,伴有鼠尿臭者是頭癬。

問診:對性傳播疾病應注意保護病人隱私。如下肢丹毒突發鮮紅斑片,色如塗丹,多與足癬有關;全身反複出疖子,多與喜食辛辣肥甘或伴消渴病有關;陰部濕疣多與不潔性接觸有關;面部皮炎多因日曬、接觸僞劣化妝品、激素等有關。下肢靜脈曲張多與長期站立有關;疥瘡多由家人相互傳染,銀屑病、濕瘡可由先天遺傳而得。

皮膚病問診還應詳詢患者的自覺症狀,如瘙癢、疼痛、灼熱、蟻行感、麻木,這些表現與原發病的性質、病變程度及患者個體差異有密切關系。其中以瘙癢最常見,若瘙癢走竄無定,遍體作癢,多爲風盛;浸淫四竄,滋水淋漓,糜爛結痂,爲濕盛;皮膚瘾疹,焮紅灼熱爲熱盛;劇烈瘙癢,夜間尤甚,有傳染性,爲蟲淫作癢;若皮膚幹燥變厚而癢,爲血虛肌膚失養;皮膚病有疼痛症狀者一般多由寒邪、熱邪或痰凝血瘀、阻滯經絡、氣血不通所致,見于帶狀疱疹、皲裂瘡等;灼熱感爲熱邪蘊結或火邪熾盛,常見于急性皮膚病;蟻行感多由蟲淫或氣血失和所致;麻木見于一些特殊的皮膚病,如麻風病的皮損;血管性水腫,嚴重者可有脹痛麻木感;有些慢性皮膚病的後期也偶見麻木的症狀,多由氣血虛弱、毒邪熾盛或痰濕瘀血阻絡,導致經脈失養。

切診:包括觸診與切脈。通過手的感覺,接觸皮損,以測知病變性質、有膿無膿等。觸皮膚溫度,如丹毒、接觸性皮炎、紅斑肢痛症等皮損觸之皮溫較高;觸疼痛性質,一般喜按爲虛,拒按爲實,結節性紅斑輕觸即痛;胃腸型荨麻疹、腹型紫癜腹部壓之疼痛。觸皮損的性質,如同爲斑疹,過敏性紫癜的斑疹色紅,好發于雙下肢,壓之不退色;猩紅熱、風疹皮疹發于面胸,按之即退,擡手後皮膚上可見清晰的指痕;對體表包塊,如皮脂腺囊腫、脂肪瘤、腫大淋巴結等則應觸摸其大小、形態、質地軟硬、活動度,與周圍組織界限及壓痛等,從而做出初步判斷;必要時借助現代儀器診斷。

切脈:通過切脈了解病變深淺、毒邪盛衰、正氣強弱,以觀察、預測疾病的轉歸及預後。如皮膚病浮脈有力多爲風寒、風熱在表,或風熱之邪襲于上部;浮脈無力多爲氣血不足;數脈多爲熱毒蘊結體內,潰瘍脈數,爲熱邪未淨,毒邪未化,正氣已衰;滑脈多爲熱盛或痰飲;可見于痤瘡、體表化膿性疾病,多屬熱、屬實、屬陽。沈脈多爲寒凝脈絡,或氣血雍滯,表明邪氣深閉,病在深部;遲脈爲寒邪內蘊,氣血衰少;澀脈爲實邪雍阻、氣血凝滯或陰血不足,可見于脫疽等;根據皮膚病部位辯,如見于人體上部多爲風熱、風溫之邪,如面部皮炎;發于中部多爲氣郁、火郁,如蛇竄瘡;發于人體下部多爲濕熱或寒濕所致,如下肢濕疹、小腿潰瘍等。

皮膚病治療分爲內治和外治

1.內治方法,根據40余年臨床經驗,對急性皮膚病,采用疏風解表法,此法是用發汗之藥使留于肌表的邪毒隨汗而解,以達疏風解表之目的。其中風熱證者治宜辛熱透表,除濕止癢,選消風散加減。適應于風熱型荨麻疹,亞急性濕疹,皮膚瘙癢症等。風寒證者治宜辛涼解表,除濕止癢。方選桂枝湯、麻黃湯或荊防敗毒散加減。適應于風寒型荨麻疹,寒冷性多形紅斑。涼血解毒法是用寒涼藥物使肌表熱毒得以清解。治宜清熱解毒,涼血養陰。方選五味消毒飲、清瘟敗毒飲或黃連解毒湯加減。適應證有藥物性皮炎,接觸性皮炎,膿疱瘡,丹毒等。清熱利濕法用于濕邪引起的皮膚病,應辨別挾熱、挾風、挾寒之不同,分別兼以清熱利濕、散寒化濕、除濕祛風等法。治宜清熱利濕,方選萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯等。適應證有急性濕疹,足癬感染,下肢丹毒,陰部濕疹。瀉下通便法用瀉下通便之藥,使之聚積在髒腑內部的邪毒,得以疏通排出。這就是古人所說“其邪在內,法當疏其內”的治療原則。治宜瀉下通便。攻下法用于實熱陽證,常用方劑爲內疏黃連湯;潤下法用于陰虛津傷證,常用方劑爲潤腸湯。適應證有疖腫,多發性毛囊炎等。     

慢性皮膚病,多采用活血化瘀法,本法適用于氣分郁滯和血瘀阻滯引起的皮膚病,起到活血散瘀的功能。宜用于皮損暗紅不退。治宜活血化瘀,軟堅解毒。方選解毒活血湯、軟皮湯或涼血四物湯。適應證:結節性癢疹,結節性紅斑,皮膚結塊,瘢痕疙瘩,痤瘡,酒糟鼻。止癢安神法用于頑固性瘙癢而引起的失眠,心神不甯,煩躁不安等證。治宜養心安神,清熱除煩。方選柏子養心丸加減。適應證:老年性皮膚瘙癢症,神經性皮炎等。益氣固表法用于慢性皮膚病,久病體虛,氣血不足,采用補虛扶正的藥物,使體內氣血充足,得以清除各種衰弱現象。適應證:慢性荨麻疹,皮膚瘙癢症等。養血潤燥法用于血虛風燥,肌膚失養引起的皮膚病。治宜養血潤燥。方選四物消風散或當歸飲子。適應證:慢性濕疹,神經性皮炎,皮膚瘙癢症,白疕靜止期等。滋陰降火法用于慢性皮膚病髒腑失調,陰虛火旺,可選用六味地黃丸、知柏八味丸、左歸飲等。溫補腎陽法用于腎陽不足,陽氣衰微而致皮膚病,如系統性硬皮病等。可選用附桂八味丸,右歸飲等。

2.皮膚病外治法,外治法因藥物直接作用于病變部位,使之吸收,而發揮治療作用。皮膚病的外治宜結合皮損的性質選擇適當的藥物和劑型。如細菌性皮膚病選擇抗菌藥黃連膏;皮膚癬病可選用抗真菌藥如百部酊;過敏性皮膚病選用黃連膏或糖皮質激素藥膏等;皮損角化不全者用角質促成劑如3-5%水楊酸軟膏;角化過度者,選用角質剝脫劑如瘋油膏;皮損瘙癢明顯者選用冰明爐甘石洗劑等清涼止癢藥等。

根據皮膚病發展階段分爲急性期、亞急性期、慢性期。急性期,如面部皮炎僅有紅斑、丘疹無滲液者,宜清熱安撫,避免刺激,用爐甘石洗劑、粉劑以促進局部熱量散發;如濕疹炎症較重,有紅腫糜爛、大量滲液,則用溶液冷濕敷爲宜,如黃柏液,複方野菊花湯等,以減少滲出,消炎收斂,形成清潔瘡面;亞急性階段,滲液減少,紅腫減輕,有鱗屑和結痂,則用油劑爲宜,如紫草油、青黛散油以解毒收斂、潤澤保護;慢性階段,有浸潤肥厚,角化過度時,則用軟膏爲主,如硫黃軟膏、青黛膏以潤澤止癢。

總之,皮膚病臨床常見,病種多,誘因多,易反複發作,只有認真辯證、准確治療,方能取得顯著療效,達到徹底治愈之目的,爲患者解除病痛。

李治牢教授、主任醫師、碩士研究生導師,首屆陝西省名中醫。陝西省老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,世界中醫藥聯合會皮膚性病委員會委員。

从医40多年,潜心钻研中医理论和现代医学知识,注重皮肤病“从血论治、从风论治”理论,临证中坚持中西医结合、辨病辨证结合,對皮膚常見病及銀屑病、白癜風、痤瘡、濕疹皮炎、脫發、慢性瘙癢等疑難病的治療有獨到見解和顯著療效。

主编出版专著及中医药院校教材2部;先后在《中国皮肤性病学杂志》等期刊发表专业学术论文40余篇;主持省级科研课题1项;分别获省卫生科技成果奖,全国优秀医史文献工具书金奖,西北高校优秀教學成果奖等奖项。


出診時間:周一全天

出诊地点:名醫館三楼李治牢工作室


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